Efter dödsfallet gjorde regionen en IVO-anmälan – som nu är klar.
När mannen kom in till Sollefteå sjukhus gick flera saker fel. Bland annat fanns ingen kirurg på plats när 18-åringen var i behov av en bukoperation. Något som mamman nämner i IVO-anmälan.
”Varför finns inte kirurgisk kompetens på Sollefteå sjukhus?” skrev hon i anmälan.
Enligt en intern utredning dog 18-åringen till följd av en rad misstag och felbedömningar. Bland annat att fel diagnos ställdes till en början, samt att patienten drabbades av sprucken mjälte, en akut situation som krävde omedelbara insatser, något som inte kunde genomföras på sjukhuset.
18-åringens mamma:
Mamman skriver i ett meddelande till SVT Västernorrland:
”För mig är det obegripligt att det från IVO kommer så massiv kritik, samtidigt som de styrande i regionen sitter på sin kammare och föreslår ytterligare försämringar av vården i region Västernorrland. IVO tycks vara en myndighet utan befogenhet att faktiskt garantera trygg vård.”
IVO kan inte uttala sig ifall patienten hade överlevt om operationen hade startats tidigare eller kirurgkompetens hade funnits tillgänglig i Sollefteå.
IVO KONSTATERAR FÖLJANDE BRISTER:
• Triageringen av patienten blev fördröjd.
• Bristande uppbackning på akutmottagningen för primärjouren.
• Bristande differentialdiagnostiska medicinska och kirurgiska överväganden angående orsaken till patientens chocktillstånd.
• Otillräckliga åtgärder vid sepsismisstanke.
• Brister i samverkan och överrapportering till IVA (intensivvårdsavdelningen).
• Brister i den medicinska handläggningen på IVA av patientens blodförlust.
• Det är en brist att patientens bukoperation blev fördröjd.
• Det saknas fastställd rutin avseende triagering vid ankomst till akutmottagningen.
• Det saknas ändamålsenligt bedömningsstöd för att identifiera kritiska
chocksymptom.
• Fastställd rutin för kontakt med kirurg har inte implementerats i tillräcklig
omfattning.