Händelserna inträffade inom regionens gynekologiska cellprovskontroller för livmoderhalscancer, och rör tre patienter som visade sig ha cellförändringar vid provtagning under förra året.
Vid eftergranskningen av tidigare tagna prov, som alltid görs när cellförändringar konstaterats, upptäcktes att prover som tagits tre och sex år tidigare också visade cellförändringar – men bedömdes då som normala.
I ett av de tre aktuella fallen har fördröjningen med diagnos och behandling inneburit att cellförändringar hunnit utvecklas till cancer, där kvinnan till sist kom under vård och överlevde. I de två andra fallen hade cellförändringarna inte utvecklats till cancer.
Bidragande orsaker
Regionens egna utredning har visat på ”störningsfaktorer i arbetsmiljön” och byte till ny granskningsmetod som möjliga bidragande orsaker till det inträffade.
Händelserna klassificeras som en allvarlig vårdskada när det gäller kvinnan som utvecklade cancer, och risk för allvarlig vårdskada i de två andra fallen. En lex Mariaanmälan enligt Patientsäkerhetslagen har nu gjorts till IVO, inspektionen för vård och omsorg.
I klippet ovan kommenterar chefläkare Sari Jonsson det inträffade.