Den nya granskningen av Inspektionen för vård och omsorg, IVO, handlar bland annat om självmord och självmordsförsök inne på avdelning, på permissioner och i samband med utskrivning. I alla fem fall som nu ska granskas har Malmö psykiatri, på Skånes universitetssjukhus, gjort den obligatoriska Lex Maria-anmälan, där vårdgivaren själv utreder händelsen.

– Det är återkommande brister i internutredningarna och otillräcklig analys av händelsekedjan. Det finns inte tillräcklig koppling mellan de identifierade orsakerna och de åtgärder de föreslagit för att komma till rätta med bristerna eller för att förhindra att liknande händelser inträffar igen, säger Christina Carlsson, enhetschef på IVO.

IVO har under lång tid kritiserat psykiatrin i Malmö för upprepade brister i patientsäkerhetsarbetet. Vid en granskning av nio självmord visade det sig att vården inte lär sig av sina misstag, särskilt vid självmordsriskbedömningar, att göra anhöriga delaktiga i patientsäkerhetsarbetet och få personalen att följa rutinerna.

Under två års tid har 15 personer tagit sina liv i anslutning till slutenvården inom Malmö psykiatri.

IVO:s granskning kulminerade i ett föreläggande i mars i år där IVO varnade för nya dödsfall om de inte vidtog genomgripande förändringar. Och de skrev: ”fara patientsäkerheten föreligger, vilket kan innebära kan innebära vårdskador i form av ytterligare dödsfall.”

Kort tid efter föreläggandet kom Filip till Malmö psykiatri. Han hittades livlös efter bara en timme och tjugo minuter på sitt rum.

Efter nio tidigare inspektioner genomfördes alltså igår ytterligare en omfattande inspektion där fem ärenden togs upp med ledningen.

– Vi ser allvarligt på det här och vi kommer följa upp hur de vidtar sina åtgärder under året, säger Christina Carlsson på IVO, som inte vill kommentera resultatet av tisdagens inspektioner.