Statens haverikommission riktar kraftig kritik mot Trafikverket i sin slutrapport och den säkerhetskultur som finns inom myndigheten. Trafikverket, som tidigare inte velat uttala sig om haverirapporten, har nu blivit klar med sin egen rapport om händelsen – där pekas flera brister pekas ut.
Hård arbetsbelastning
När olyckan skedde hade det regnat kraftigt under en period vilket pekas ut som en av orsakerna till olyckan. Till regnet kopplas också flera av de brister som Trafikverket pekat ut.
Tidigare under morgonen var det flera förseningar i tågtrafiken på grund av ovädret Hans som drog in över Gävleborg. Detta gjorde att Trafikverkets personal var hårt arbetsbelastade vilket bland annat gjort att kommunikationen brustit.
Trafiken stoppades – men återupptogs
Olyckan skedde vid halv ett på dagen, men redan under förmiddagen, klockan tio stoppades tågtrafiken på den aktuella sträckan av en fjärrtågsklarerare på grund av att personen ansåg att det var olämpligt att köra trafik under rådande omständigheter. Då diskuterades det att fjärrtågsklareraren hade för mycket att hålla reda på och för hög arbetsbelastning. Därför avlöstes den personen och en annan fjärrtågsklarerare tog över och trafiken återupptogs halv elva.
Sänkt hastighet räddade liv
Den lokförare som körde förbi platsen innan olyckan larmade om att delar av banvallen hade rasat och att det fanns mycket vatten till fjärrtågsklareraren på trafikverket. Då beslutades det att hastigheten skulle sänkas från 140 km/timmen till 40 km/timmen.
Samtidigt skickades det ut en tekniker till platsen för att kontrollera platsen. Men teknikern hinner aldrig fram innan nästa tåg kommer och spårar ur.
Trafikverket: Hade kunnat gå värre
Trafikverket menar att hade inte hastigheten sänkts hade det kunnat gått ännu värre och det hade kunnat skett allvarliga skador eller till och med dödsfall. Hade tågtrafiken forsatt varit stoppad från klockan tio eller hade man stoppat trafiken efter lokförarens larm hade olyckan aldrig skett.
Trafikverkets identifierade brister
- Äldre avvattningssystem är som inte är dimensionerade för ett förändrat klimat.
- Det saknas detaljerad styrning för besiktning av alla objekt som kan ha påverkan på vattenflöde och avvattning.
- Bristande kommunikation mellan operativ personal och regional operativ ledning inom Gävles trafikcentral.
- Bristande förmåga att värdera allvarlighetsgrad vid problem i infrastrukturen.