I december förra året skrevs en person med historia av suicidförsök och pågående självmordstankar in på psykiatriska akutvårdsavdelningen i Östersund.
Redan dagen efter ansågs patienten vara i skick för psykiatrisk vård i frivillig form, varpå patienten då valde att skriva ut sig själv och avbokade uppföljning och vidare utredning med läkare.
Inga åtgärder vidtogs och senare hittades patienten avliden genom självmord.
Händelsen utreds
Nu har region Jämtland Härjedalen gjort en anmälan enligt Lex Maria.
I utredningen pekar regionen på flera brister i vårdprocessen, bland annat på otillräcklig samordning mellan sluten- och öppenvården.
I anmälan föreslår också regionen en rad åtgärder. Bland annat att både övergången mellan olika vårdnivåer förtydligas liksom rutiner kring suicidpreventivt arbete.