Socialförvaltningens interna utredning om dödsfallet talar sitt tydliga språk.
En 92-årig kvinna larmade åtta gånger under kvällen den 14 oktober, men fem olika larmoperatörer valde att inte skicka larmen vidare till Luleå kommun.
”Bröt mot rutinerna”
Först fyra timmar efter det sista larmet reagerade en annan operatör och åtgärdade saken, men då var det för sent.
Den 92-åriga kvinnan hade redan avlidit i sin bostad.
– Vi tycker att det här är mycket allvarligt och vi är mycket kritiska till Tunstall, men vi har inte fått någon förklaring av företaget till vad som hänt, säger socialchefen Gabriella Sjöström.
Enligt larmavtalet med Tunstall, som nu är uppsagt, ska larmoperatörerna skicka vidare uppgifter vid tysta larm och fallarm.
– Det var visserligen förseningar på grund av att Tunstall bytt larmplattform, men larmen gick fram, det var inte det som var problemet, utan att Tunstall inte vidarebefordrade larmen till oss. Rutinen är att de ska göra det och vi ska då ska skicka ut folk för att se hur brukaren mår och där har Tunstall allvarligt brustit, säger Gabriella Sjöström.
Friar sig själva
Luleå kommun friskriver sig själva från ansvar och lägger all skuld för det inträffade på Tunstall.
– Vi har nu skickat vår interna utredning till Inspektionen för vård och omsorg och vi väntar på myndighetens bedömning och beslut. Vi är också intresserade av att höra Tunstalls förklaring till det som hänt, för den har vi inte fått ännu, säger Gabriella Sjöström.