Jenny Herbert körs av Kriminalvården till den slutna avdelningen Margretelund i Falköping den 10 maj 2022. Hon är inte dömd för brott utan ska skyddas från sig själv. När hon kommer fram är hon kraftigt drogpåverkad och boendet ringer ambulans.

Det här är inte första självmordsförsöket som Jenny gör.

– Jag slutade räkna dem vid 14, men det blev nog närmare 20, säger Jennys mamma Anita Herbert.

Jenny tvångsvårdas på Sis-hemmet för att skyddas från sig själv och ett destruktivt liv. Den 12 maj är hon tillbaka på avdelningen igen efter ett dygn på sjukhus.

Den 16 maj bedömer en psykolog på boendet Jennys självmordsrisk som medelhög.

Avstängd från skolan

Efter ett rymningsförsök i början av juni blir Jenny avstängd från skolan, som ligger 70 meter från boendet.

– När jag frågade Jenny vad hon gjorde på dagarna så svarade hon ”Vi röker, äter och hänger”.  Det är inget som stärker ungdomarna, säger Jennys mamma Anita Herbert i Sis interna utredning av självmordet.

Den 16 juni, fyller Jenny 17 år. Samma kväll ska hon ha fått in droger från någon utomstående.

– Det är inte ovanligt att det sker tyvärr, säger boendets tillförordnade institutionschef Margareta Jonsson.

Dagen efter sin födelsedag hittas Jenny livlös inne på en toalett. Hon har tagit livet av sig med hjälp av inredning på boendet.

Inspektionen för vård och omsorg, Ivo, riktar kritik mot boendet för att ha brustit i sin tillsyn av Jenny.

Fel på rutinerna – inte personalen

Margareta Jonsson säger att ingen personal gjort fel utan att det är rutinerna som brustit. Man skulle också gett Jenny extra tillsyn.

– Vi kan ställa oss frågan om vi har gjort rätt bedömning här.

Sedan händelsen har boendet arbetat intensivt med att ändra sina rutiner: bland annat gjort en översyn av lokalerna och anpassat inredning så att inga lösa föremål går att få tag i.

I klippet ovan: De här var missarna som hemmet gjorde under Jennys sista tid i  livet.