Personen som sedan tidigare hade en svår hjärnskada sökte vård på akutmottagningen i Umeå på grund av yrsel och kräkningar.
Undersökningar gjordes och pekade mot en mindre stroke. Eftersom det inte fanns några tillgängliga vårdplatser fick personen ligga kvar på akutmottagningen.
Tillståndet försämrades på akuten
”Neurologiska kontroller ordineras, men det är ofullständigt dokumenterat hur patientens tillstånd förändrades under vistelsen där”, skriver regionen i lex Maria-anmälan till Inspektionen för vård och omsorg, Ivo.
Patienten försämrades och det gjordes en ny undersökning. Denna visade att personen drabbats av en omfattande stroke. Det togs då beslut om intensivvård. Det hade då gått sex timmar från att patienten kom till akuten.
”Patientens tillstånd och möjlighet till effekt av behandling har försämrats under tiden på akutmottagningen i väntan på undersökning och vårdplats”, skriver man i anmälan.
Chefsläkaren: ”Allvarlig vårdskada”
Personen avlider några dagar senare.
– Vi ser allvarligt på det här, det är en allvarlig vårdskada, man hade möjligen kunde undvika att patienten dog, säger chefläkaren Bengt Andersson.
Enligt honom handlade dödsfallet inte bara om bristen på vårdplatser utan att man inte gjorde en optimal bedömning av patientens tillstånd och att det försämrades. Det har gjorts en handlingsplan efter dödsfallet.
– Det handlar om att bli bättre på att uppmärksamma tidiga tecken på försämring och att bättre dokumentera uppgifter från övervakning av patientens tillstånd.