Den skadade mannen fördes med ambulans till akutmottagningen vid Sundsvalls sjukhus efter en olycka där han landat på ena axeln.
Trots att han hade smärtor från både nacke och axel röntgades bara den senare. Först vid en uppföljning på Örnsköldsviks sjukhus efter två veckor upptäcktes nackskadan.
Magnetkamera användes först efter två veckor
Akuten har hänvisat till att mannen hade full rörlighet i nacken vid undersökningen. Men IVO påpekar att smärtorna från axeln kan ha varit distraherande.
Dagen efter när mannen undersöktes i Örnsköldsvik upptäcktes skada på en kota mitt på ryggen. Men först vid återbesöket efter två veckor då mannen hade domningar användes magnetkamera. Enligt anmälan fanns två frakturer på en nackkota, vilket ledde till operation vid Umeå universitetssjukhus.