En patient skrevs ut från en psykiatrisk slutenvårdsavdelning och tog sitt liv nästa dag. Någon journalförd självmordriskbedömning fanns inte. I ett annat fall tog en patient sitt liv på slutenvårdsavdelningen under pågående behandling. Anledningen till att han hade lagts in var självmordsförsök.
I efterhand framkom att patienten inte visiterades ordentligt och fick med sig saker in som han kunde använda för att ta sitt liv.
Vårdbrister i anslutning till självmord
SVT har granskat avvikelser och anmälningar till Ivo som gäller vuxenpsykiatrin i Västmanland mellan 2019 och 2024. Vi kan se att vården i Västmanland har brustit i samband med minst 40 självmord och 22 självmordsförsök de senaste fem åren. Minst 14 av självmorden har begåtts i nära anslutning till permission eller utskrivning.
– Patienterna i slutenvården är de mest sjuka och har de svåraste symptomen. Om vi ska säkra att ingen tar sitt liv, så är det vissa som i princip ska bo på avdelning och det är inte ett värdigt liv, säger Christine Senter, verksamhetschef för vuxenpsykiatrin i Västmanland.
”Ellen” blev hemskickad på grund av platsbrist
Vi kan även se flera fall där patienter har nekats inläggning på grund av platsbrist på psykiatrin. ”Ellen” säger att hon har blivit hemskickad åtta gånger av tio när hon har uppsökt psykakuten.
– Jag har mått ungefär lika dåligt när jag blivit inskriven som de gånger jag blivit hemskickad, berättar hon.
I videon: Hör om ”Ellens” upplevelser i psykvården och verksamhetschefens svar.
Så gjorde vi granskningen
SVT Nyheter Västmanland har granskat ett stort antal avslutade avvikelser som vårdpersonalen inom vuxenpsykiatrin i Västmanland själva rapporterat in mellan 2019 och 11 mars 2024. Avvikelser är vårdpersonalens interna system för att upptäcka fel och göra åtgärder för att de inte ska upprepas.
Totalt har vuxenpsykiatrin skrivit 3 746 patient- och vårdrelaterade avvikelser under perioden. Av dessa har SVT gjort en kvalitativ granskning av 364 avvikelser.
Därtill har SVT Nyheter Västmanland tagit del av 208 anmälningar till Inspektionen för vård och omsorg, Ivo, avseende psykiatrin i Västmanland mellan 2019 och 2024.