SVT har granskat samtliga Lex Maria-anmälningar som gäller psykiatrin i Sverige under 2023. Vi har hittat 34 allvarliga fall där vården har anmält sig själva för fel som har skett i samband med in- och utskrivningar av patienter.
– Vi vet att utskrivning är en särskilt skör fas, på grund av att patienten går från tillsyn och stöd dygnet runt till att inte ha det, säger Christine Senter, verksamhetschef på vuxenpsykiatrin i Västmanland.
Vårdbrister bakom storbrand i Västerås
SVT Nyheter Västmanland har särskilt granskat fallet där en kvinna tände eld på Ica Haga i Västerås på juldagen 2023. En händelse som vården utreder, men som ännu inte har Lex Maria-anmälts.
Under en knapp månad skrevs kvinnan ut tre gånger, bara för att kort därefter komma tillbaka till psykakuten i polisbil. När psykiatrin skrivit ut henne för tredje gången tog det bara en timme innan mataffären stod i brand.
En polis som samtalade med kvinnan i arresten uppfattade henne som väldigt psykiskt instabil.
– När hon sitter på arrestbänken säger hon ”måste jag bränna ner polishuset för att träffa min familj?” skriver polisen i en anteckning.
Polisen kör kvinnan till psykiatrin, men läkaren tycker inte heller denna gång att hon är i behov av inläggning.
Aktuella hyrläkare plockas bort
Två av hyrläkarna som tog beslut om utskrivning eller permission i kvinnans fall jobbar inte längre kvar på vuxenpsykiatrin i Västmanland. En är dömd för sexuellt ofredande och misshandel, och den andra har fått kritik av Ivo i ett patientärende, samt klagomål om oprofessionellt bemötande.
– Jag har tagit beslut om att de inte längre ska finnas kvar i verksamheten, säger Christine Senter, chef för vuxenpsykiatrin i Västmanland.
I videon: Eldade i sin lägenhet kort innan storbranden – tidslinjen visar bristerna när kvinnan skrevs ut gång på gång från psykvården.
Så gjorde vi granskningen
Kartläggningen av vad som hände kvinnan som brände ner Ica Haga baseras på polisens förundersökningsprotokoll, sjukvårdsjournaler, den rättspsykiatriska undersökningen, vårdens avvikelserapporter och anhörigas berättelser.
SVT har granskat samtliga Lex Maria-anmälningar i psykiatrisk vård under 2023, sammanlagt 182 avslutade utredningar. Lex Maria är vårdens eget system för att utreda och anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada.
SVT Nyheter Västmanland har därtill granskat ett stort antal avslutade avvikelser som vårdpersonalen inom vuxenpsykiatrin i Västmanland själva rapporterat in mellan 2019 och 11 mars 2024. Avvikelser är vårdpersonalens interna system för att upptäcka fel och sätta in åtgärder så att de inte ska upprepas.
Totalt har vuxenpsykiatrin i Västmanland skrivit 3 746 patient- och vårdrelaterade avvikelser under perioden. Av dessa har SVT gjort en kvalitativ granskning av 364 avvikelser.
Därtill har SVT Nyheter Västmanland tagit del av 208 anmälningar till Ivo avseende psykiatrin i Västmanland mellan 2019 och 2024.