Kvinnan som misstänks ha startad branden på Ica Haga skrevs in och ut från psykiatrin.

Javascript är avstängt

Javascript måste vara påslaget för att kunna spela video
Kvinnan åkte in och ut från psykiatrin flera gånger. Här får du se vad som hände under månaden som ledde fram till branden. Foto: Privat, Texturelabs, SVT

Allvarliga brister inom psykiatrin – kvinna skrevs ut och brände ned matbutik i Västerås

Uppdaterad
Publicerad

SVT:s granskning av psykiatrin visar allvarliga brister vid inskrivningar och utskrivningar av patienter. SVT har synat ett fall där en kvinna kort efter att hon skrivits ut brände ner en matbutik i Västerås. Idag är hon dömd för mordbrand.

– Polis, släktingar, vänner – alla kunde se hur sjuk hon var. Alla utom psykiatrin, säger en av kvinnans vänner.

SVT har granskat samtliga Lex Maria-anmälningar som gäller psykiatrin i Sverige under 2023. Vi har hittat 34 allvarliga fall där vården har anmält sig själva för fel som har skett i samband med in- och utskrivningar av patienter.

– Vi vet att utskrivning är en särskilt skör fas, på grund av att patienten går från tillsyn och stöd dygnet runt till att inte ha det, säger Christine Senter, verksamhetschef på vuxenpsykiatrin i Västmanland.

Branden på Ica Haga i Västerås

Vårdbrister bakom storbrand i Västerås

SVT Nyheter Västmanland har särskilt granskat fallet där en kvinna tände eld på Ica Haga i Västerås på juldagen 2023. En händelse som vården utreder, men som ännu inte har Lex Maria-anmälts.

Under en knapp månad skrevs kvinnan ut tre gånger, bara för att kort därefter komma tillbaka till psykakuten i polisbil. När psykiatrin skrivit ut henne för tredje gången tog det bara en timme innan mataffären stod i brand.

En polis som samtalade med kvinnan i arresten uppfattade henne som väldigt psykiskt instabil.

– När hon sitter på arrestbänken säger hon ”måste jag bränna ner polishuset för att träffa min familj?” skriver polisen i en anteckning.

Polisen kör kvinnan till psykiatrin, men läkaren tycker inte heller denna gång att hon är i behov av inläggning.

Aktuella hyrläkare plockas bort

Två av hyrläkarna som tog beslut om utskrivning eller permission i kvinnans fall jobbar inte längre kvar på vuxenpsykiatrin i Västmanland. En är dömd för sexuellt ofredande och misshandel, och den andra har fått kritik av Ivo i ett patientärende, samt klagomål om oprofessionellt bemötande.

– Jag har tagit beslut om att de inte längre ska finnas kvar i verksamheten, säger Christine Senter, chef för vuxenpsykiatrin i Västmanland.

I videon: Eldade i sin lägenhet kort innan storbranden – tidslinjen visar bristerna när kvinnan skrevs ut gång på gång från psykvården.

Så gjorde vi granskningen

Kartläggningen av vad som hände kvinnan som brände ner Ica Haga baseras på polisens förundersökningsprotokoll, sjukvårdsjournaler, den rättspsykiatriska undersökningen, vårdens avvikelserapporter och anhörigas berättelser.

SVT har granskat samtliga Lex Maria-anmälningar i psykiatrisk vård under 2023, sammanlagt 182 avslutade utredningar. Lex Maria är vårdens eget system för att utreda och anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada.

SVT Nyheter Västmanland har därtill granskat ett stort antal avslutade avvikelser som vårdpersonalen inom vuxenpsykiatrin i Västmanland själva rapporterat in mellan 2019 och 11 mars 2024. Avvikelser är vårdpersonalens interna system för att upptäcka fel och sätta in åtgärder så att de inte ska upprepas.

Totalt har vuxenpsykiatrin i Västmanland skrivit 3 746 patient- och vårdrelaterade avvikelser under perioden. Av dessa har SVT gjort en kvalitativ granskning av 364 avvikelser.

Därtill har SVT Nyheter Västmanland tagit del av 208 anmälningar till Ivo avseende psykiatrin i Västmanland mellan 2019 och 2024.

Så arbetar vi

SVT:s nyheter ska stå för saklighet och opartiskhet. Det vi publicerar ska vara sant och relevant. Vid akuta nyhetslägen kan det vara svårt att få alla fakta bekräftade, då ska vi berätta vad vi vet – och inte vet. Läs mer om hur vi arbetar.

Branden på Ica Haga i Västerås

Mer i ämnet