Det stora bakterieutbrottet på Ystad lasarett startade hösten 2012 och pågick under ett och ett halvt år. Nära 30 patienter drabbades – varav tio avled.

I de utredningar som gjordes efter att utbrottet blev känt för allmänheten under sommaren och hösten 2014 fick ledningen kritik på flera punkter, bland annat för att fallen inte lex Maria-anmälts och för att man agerat passivt.

Man drog också slutsatsen att ledningen inte förstått allvaret i situationen.

– Det finns ingen som försökt dölja någonting eller någon som agerat direkt felaktigt utan man har inte förstått, eller vår hypotes är att man inte förstått att dom här bakterierna kan spridas mellan patienterna, sade regiondirektören Jonas Rastad vid en presskonferens.

Men det fanns tydliga varningssignaler.

Redan vid lucia 2012 hade hygiensköterskan på sjukhuset slagit larm om att smittan måste tas på allvar. I ett mejl till verksamhetschefen gör hon klart att människor redan dött i bakterien.

Samma dag skickar också chefen för vårdhygien ytterligare ett epostmeddelande om smittspridningen till samma verksamhetschef. I mejlet varnar hon för att bakterien kan vara mycket farlig.

”Det finns tydliga bevis för att det skett en smittspridning. /…/ Det finns en mycket spridningsbenägen C diff stam som spritt sig på sjukhus i vissa länder /.../kopplad till en hög dödlighet”

Den viktiga informationen om att patienter dör fanns alltså hos högsta ledningen. Men när informationen skulle spridas vidare försvann uppgiften om att patienter avlidit.

Varken läkare eller annan personal på de berörda avdelningarna fick veta vad som hände.

Sjuksköterskan Eva Sonesson arbetade på Ystad lasarett, bland annat som vårdplatskoordinator på akuten under hela den ett och ett halvt år långa smittoperioden. Hon berättar att hon aldrig fick någon information om att patienter dog efter att ha smittats av Clostridium difficile.

–Jag vet att vi gör ett bra jobb under de förutsättningar vi har haft, som inte alltid varit de bästa. Men det här: Vi hade ingen aning, säger hon.

Dröjde till presskonferensen

Precis som många av de anhöriga fick Eva Sonesson veta att bakterieutbrottet hade lett till dödsfall först sommaren 2014, efter en presskonferens.

– Det första jag tänkte var att jag måste ha missat det. Men jag vet att jag inte missat det. Jag har inte fått den informationen och det är klart att det känns fruktansvärt.

Först i april 2013 spreds kunskapen bland läkarna på Ystad lasarett om att patienter avlidit till följd av den aggressiva bakterien. Elisabeth Rünow var läkare på lasarettet.

– När vi hade de här mötena i matsalen så leddes det ju av våra högsta chefer. De hade ansvaret och de hade redan granskat de här patienternas journaler.  Det är ju de som har det högsta ansvaret, det är ju chefläkaren som har det högsta ansvaret. Och vi litade på att de skulle hantera det på ett adekvat sätt, säger Elisabeth Rünow.

”Det kan jag inte kommentera”

I den utredning som gjordes på uppdrag av Region Skåne efter utbrottet pekades tre personer ut som ansvariga: verksamhetschefen, sjukhuschefen och chefläkaren.

Ingen av dem vill ställa upp på en intervju och förklara varför inte någon lex Maria-anmälan gjordes eller varför informationen inte spreds till alla berörda.

– Det kan inte jag kommentera som det ser ut just nu. Därför det finns säkert olika anledningar varför man inte gjort det. Det är inget som jag kan ställning till. Sitter man på den nivå jag sitter vet jag inte hundraprocentigt varför inte allmänläkarna gjorde det, säger​ Matz Widerström, före detta sjukhuschef på Ystad lasarett.

Sjukhuschefen skriver senare i ett mejl att de startade en internutredning när ledningen fick reda på utbrottet och att dödsorsaken inte var säkerställd förrän på våren.

Verksamhetschefen anser att han agerade snabbt på alla uppgifter han fick. Däremot tycker han att en lex Maria-anmälan borde gjorts i ett tidigt skede och att det vilade på chefläkarens ansvar.