Efter Estonias förlisning tillsattes en internationell haverikommission med deltagare från Estland, Finland och Sverige som utredde olyckan. De kom fram till att låsanordningarna till bogvisiret brast när sjön slog emot fören i det hårda vädret.
Bogvisiret slets loss och drog med sig en ramp som gjorde att stora mängder vatten trängde in på bildäck, som på den tiden inte var indelat i sektioner, utan vattnet kunde strömma fritt. Estonia fick slagsida, mer vatten trängde in genom fönster och dörrar och inom en halvtimme hade hon sjunkit.
”Man kan prata om tiden före Estonia och tiden efter Estonia”
Haverikommissionens slutsatser har ifrågasatts genom åren, men arbetet med att ta fram säkrare regler har fortsatt. Jan-Tore Thörnroos var befälhavare på M/S Mariella under olycksnatten och den som var först på haveriplatsen. Hans erfarenheter från den natten har tagits tillvara i säkerhetsarbetet:
– Man kan prata om tiden före Estonia och tiden efter Estonia. Rent konkret kan man ju börja med det som förorsakade olyckan, de här bogvisiren. De förstärktes ju direkt efter det här, man konstruerade om dem, det sattes in en tredje port i fören, som också är vattentät. Sen har ju livräddningsutrustningen blivit bättre. Vi har fått nya snabba räddningsbåtar, vi har fått utrustning för att ta upp folk ur havet.
Fortfarande finns brister. Transportstyrelsen skulle vilja få ta del av rederiernas interna så kallade incidentrapporter.
– Det syftar till att vi ska kunna se en bredare bild än varje enskilt rederi. Det finns en del i haverirapporten som vi anser att vi fortfarande inte riktigt har nått fram till och det är just den här delen, säger Erik Eklund, ställföreträdande sjö- och luftfartsdirektör på Transportstyrelsen.
Kan aldrig gardera sig mot allt
Efter varje olycka dras nya slutsatser. Men vad är det vi inte ser i dag? Varför finns exempelvis inte samma rigorösa kontroller på båtar som för flyg?
– Det finns. Det finns ett system runt det där, men så länge bedömningen är gjord att det inte är någon risk, så märker inte passagerarna av det, säger Erik Eklund.
Jan-Tore Thörnroos säger att man aldrig kan gardera sig mot allt, men att en liknande olycka som drabbade Estonia är osannolik.
– En sån olycka som Estonia, som hände på det viset och med det förloppet, det kommer aldrig att hända mer.