(Sändes 7/12 2011)
När Karen Gebreab tog emot den dokumenterat farlige Erik Ljungström på häktets åttonde våning, strax efter klockan halv elva den tredje oktober, var hon ensam. Hon stod med ryggen till, på väg för att låsa upp dörren till rastgården, när han slog ned henne och började en besinningslös misshandel med knytnävarna.
När ytterligare en kvinnlig kriminalvårdare rusade fram tog Erik Ljungström batongen ifrån henne och fortsatte slå mot den liggande Karen Gebreab – som dödförklarades bara någon timma efter överfallet.
Den brutala dödsmisshandeln, framför ögonen på en annan intagen som hjälplös såg på från sin cell, har skakat om kriminalvården.
Uppdrag granskning har gått igenom händelsekedjan som ledde fram till Karen Gebreabs död, en händelsekedja som innehåller en lång rad varningssignaler från skyddsombud och fack på häktet i Huddinge om riskerna med ensamarbete.
Så sent som i våras, efter att en intagen på häktet överfallit och tagit strupgrepp på en ensam, kvinnlig vårdare, kallade skyddsombud och personal till möte med ledningen. Ett krav de framförde var att se över och stoppa det, som de anser, farliga ensamarbetet.
Med på mötet var både kriminalvårdschefen Agneta Kempe och regionchefen Gunilla Ternert. De ställdes mot väggen av bland andra skyddsombudet Gunilla Järlhammar.
– Jag frågade, ska någon behöva dö innan ni förstår vad det handlar om? berättar hon.
Striden mellan fack och arbetsgivare kring ensamarbetet har pågått länge.
När häktet i Huddinge stod klart i mitten av 1990-talet var det tidvis tre vårdare som tog emot de intagna, som skickades upp med hiss till rastgårdarna på våning åtta. Dessutom fanns ytterligare en vårdare i ett bevakningstorn en trappa upp. Därefter var antalet vårdare två och så 2004 bestämde häktesledningen att gå ner till en, ensam vårdare.
– Kriminalvården såg antagligen att det inte hade varit några allvarliga tillbud, bland annat på våra promenadgårdar. Man ville gå ned till en på taket som tar emot och en som sitter i promenadtornet, berättar Patrik Öhrnell, klubbordförande för fackförbundet Seko på häktet i Huddinge.
Problemet var att enligt arbetsmiljölagstiftningen är allt ensamarbete förbjudet vid farliga situationer. För att inte krocka med lagstiftningen hävdade kriminalvården att vårdaren i bevakningstornet en trappa upp har uppsikt över sin kollega genom tv-monitorer och att man därmed kan hävda att den ensamma vårdaren vid hissen inte är ensam.
– Skyddsombud och fack stred mot det här och tog upp det med Arbetsmiljöverket, som dömde till arbetsgivarens fördel, säger Patrik Öhrnell.
Arbetsmiljöverket, som avgör tvister mellan skyddsombud och arbetsgivare, motiverade sitt beslut att tillåta ensamarbete med att vårdaren i bevakningstornet har uppsikt över situationen och kan ingripa.
– Jag tror inte att de skulle ha tagit det beslutet om de hade förstått hur vår verksamhet fungerar, säger han.
Striden om ensamarbete har fortsatt även efter beslutet från Arbetsmiljöverket. Häktesledningen vill att ensamarbete ska gälla generellt, utom för de få intagna som klassas som extra farliga. Fack och skyddsombud anser att vårdarna, för säkerhets skull, alltid bör arbeta två och två.
Vad Karen Gebreab visste om farlighetsbedömningen som gjorts av Erik Ljungström när hon tog emot honom på åttonde våningen är inte känt. Men frågan sätter fingret på en central fråga – om hur de intagna som bedöms som särskilt farliga ska tas om hand.
På Huddinge görs riskbedömningarna på en våning, men den informationen når inte de andra avdelningarna.
– Vi har ingen som helst aning om det, säger skyddsombudet Gunilla Järlhammar som arbetar i en annan del av häktet.
Hur kan det komma sig att det kanske viktigaste i ett häkte, riskbedömningar, inte sprids i huset utan stannar på den avdelning där bedömningen görs?
– Ja, det var ju en av de brister som vi har kritiserat, säger Inga Mellgren, generaldirektör för kriminalvården.
Men hur kan det komma sig?
– Man har inte sett till att det här är något som måste vara på agendan, säger hon.
För tillfället överväger Arbetsmiljöverket att göra en åtalsanmälan för brott mot arbetsmiljölagen efter dödsmisshandeln av Karen Gebreab.
– Den här vårdaren blev ihjälslagen, det skulle hon inte ha behövt bli om man hade gjort en korrekt riskbedömning, och med ledning och stöd av den riskbedömningen, vidtagit åtgärder. Som att hon inte var ensam där uppe, säger Håkan Edén, tillsynsdirektör på Arbetsmiljöverket.
Att bryta mot arbetsmiljölagen är ett allvarligt brott som kan ge fängelse. I det här fallet är det extra allvarligt att ledningen inte agerat – trots varningar från både enskilda vårdare, fack och skyddsombud.
– Jag tycker att det är en försvårande omständighet, säger Håkan Edén.