Det var den 14 oktober som händelsen inträffade, bara en vecka efter att Tunstall bytt larmplattform. Men huvudorsaken till att den 92-åriga Luleåkvinnan avled var inte förseningarna på grund av bytet, utan att fem larmoperatörer faktiskt tog emot hennes samtal, utan att kontakta Luleå kommun så att nattpatrullen kunde åka ut.
Ringde inte ut larmen
Så här ser tidslinjen ut:
- Den 14 oktober besökte hemtjänsten kvinnan enligt planerad tid, mellan 18.23 och 18.38, och då framkom det ingenting som var avvikande.
- Larmoperatörens samtalshistorik visar att kvinnan larmade åtta gånger mellan 19.56 och 21.25 samma kväll, men ingen ringde ut larmen till Luleå kommun.
- Först fyra timmar efter det sista larmet, klockan 01.30 den 15 oktober, märkte en larmoperatör att de åtta larmen inte återkopplats till Luleå kommun eller till kommunens nattpatrull och åtgärdade saken.
- Strax efter klockan 02.00 den 15 oktober kom Luleå kommuns nattpatrull till hennes bostad och fann henne avliden.
Ingen förklaring
Luleå kommun är i sin internutredning starkt kritisk till hur Tunstall har hanterat situationen.
”Förutom försenad svarstid har larmen inte hanterats enligt gängse rutin vid ingen talkontakt/tysta larm och fallarm med konsekvensen att nattpatrullen inte hade kännedom om larmen. Socialförvaltningen har inte fått någon förklaring från Tunstall om varför operatörerna inte följt rutinerna.”
I internutredningen friskriver Luleå kommun sig själva.
”Den sammantagna slutsatsen är att kommunens agerande varit förenligt med de bestämmelser som gäller för socialtjänsten. Något missförhållande i nämndens verksamhet bedöms inte föreligga”.
”Det är olyckligt”
Tunstalls vd Johan Lenander har ännu inte läst Luleå kommuns interna utredning.
– Men vi ska gå igenom den och granska den och sedan föra en dialog med Luleå kommun.
Om det är så att fem av Tunstalls larmoperatörer pratat med den nu avlidna kvinnan, men inte skickat larmen vidare till kommunen – vad säger du då?
– Det är olyckligt det du beskriver och givetvis ska vi gå igenom det i detalj när vi går igenom rapporten och vi kommer därefter att vidta eventuella åtgärder för att säkra vår drift, säger Johan Lenander.