Det var i mars i år som bristerna upptäcktes. Vid en kontroll i avvikelsesystemet såg man att rapporter om missförhållanden och risker för missförhållanden i omsorgen inte utretts i enlighet med lagstitningen mellan 2015 och 2023.
Här är förklaringarna
Nu visar Sundsvalls kommuns utredning hur detta kunnat ske:
- Bristande resurser. Tidvis har endast en utredare funnits
- Ingen ersättare vid sjukdom
- Otydlighet i uppdraget
- Ingen introduktion och utbildning till anställda
- Systemets utformning inte ändamålsenligt
Så här ska det bli bättre
I april i år anmälde kommunen sig själv till IVO, Inspektionen för vård och omsorg. I utredningen, som nu skickats till IVO, framhåller kommunen flera åtgärder för att komma tillrätta med problemen.
Bland annat ska samtliga ärenden omgående handläggas. Nytt system för händelseanalys införs, utbildning ges till utredare och chefer samt att ansvaret för utredningar flyttas från verksamheterna till förvaltningens stab.
Dessutom införs kontroller av hanteringen, två gånger per år.