Daniel Hallin var psykotisk när han 25 juli 2017 lades in på psykiatrin i Motala och spändes fast i bältessäng.
Daniel hade en lång sjukdomshistoria bakom sig, men detta var första gången han blev lagd i bälte. Där fick han sedan ligga i 42 timmar. Under tiden fattade läkare upprepande nya beslut om att Daniel inte skulle släppas upp, och besluten motiverades med att Daniel var ”agiterad”, ”oförskämd”, ”hotfull” och ”instabil”.
– Han var ju verbalt hotfull, förolämpade och så, men han slogs inte, han gick inte på någon. Sådana uttryck från en person som är psykotisk ska personalen på en psykiatrisk avdelning kunna bemöta, säger Daniels pappa Josef Peric.
Uppdrag granskning har tidigare berättat om Daniel som föll ihop livlös efter de 42 timmarna i bältessäng. Han avled kort därefter och dödsorsaken fastställdes till blodproppar i lungorna. Nu har IVO granskat Motala psykiatris behandling av Daniel.
Bröt mot lagen
Enligt IVO bröt psykiatrin mot lagen när man bältade Daniel. För att få spänna fast någon måste det enligt lag finnas en omedelbar fara för att patienten allvarligt skadar sig själv eller någon annan.
Fastspänningen ska dessutom ske kortvarigt, och för att få bälteslägga någon längre än fyra timmar krävs ”synnerliga skäl”, det ska alltså enbart ske i extremfall. Varken den första eller de fortsatta bältningarna uppfyllde lagens krav, enligt IVO.
– Det känns bra, det är helt tydligt att de gjorde fel. Så har vi tyckt hela tiden, säger Josef Peric.
”Vi gjorde fel”
IVO skriver att de har förståelse för att personalen uppfattat situationen som hotfull men att man inom psykiatrin måste ha en beredskap för att kunna hantera sådana här situationer på annat sätt än genom fastspänning, då inte lagkraven är uppfyllda.
Chefläkare Erik Fransson vid Motala psykiatri säger att kritiken är befogad.
– Vården kring den här patienten gick inte rätt till på vissa punkter. Vi gjorde fel och kliniken måste ta till sig det och arbeta vidare och ta lärdom, säger han.
Hur kommer det sig att ni gjorde fel?
– Jag har ingen förklaring kring det, annat än att vi som jobbar inom sjukvården också kan göra fel. Nu måste IVO:s beslut omsättas i praktik och handling och jag kommer att följa den processen, säger chefläkare Erik Fransson.
Tog inte hänsyn till risker
Daniel dog av blodproppar i lungorna och en känd riskfaktor för att få blodpropp är att man är stillasittande eller liggande. Motala psykiatri gav Daniel blodförtunnande vid ett tillfälle under de 42 timmarna.
Trots det kritiserar IVO även psykiatrin för att inte ha tagit tillräcklig hänsyn till Daniels fysiska behov, det vill säga de riskfaktorer för blodpropp som just han hade eftersom han utöver fastspänningen var mycket överviktig och behandlades med antipsykotiska läkemedel.
IVO konstaterar också att Daniel inte ätit, druckit eller kissat under kvällen och natten den 25 juli men att ingen uppföljning på detta gjordes.
Inlett en förundersökning
IVO tar inte ställning till om eller i vilken grad fastspänningen bidragit till Daniels död. Men en förundersökning om vållande till annans död har inletts av åklagare Adam Rullman vid Åklagarkammaren i Jönköping.
– Jag har gått igenom IVO-rapporten och har bestämt mig för att begära en komplettering från rättsläkarna med ett antal frågeställningar om dödsorsaken och sambandet mellan hanteringen i vården och döden, säger han.
Just nu är brottsrubriceringen ”vållande till annans död” men om rättsläkarna inte finner något orsakssamband mellan vårdens hantering och dödsfallet så kan andra, mindre grova brott komma att utredas.
– Om det skulle visa sig att döden har orsakats av något annat så får man ju fundera på om det begåtts något annat brott, det kan vara framkallande av fara, det kan vara tjänstefel, säger åklagare Adam Rullman.
