Dödsfallet inträffade på korttidsboendet Kofferdalen i Göteborg i början av januari. Måns, som hade en utvecklingsnivå som ett litet barn, lämnades utan tillsyn i ett badkar och drunknade. Hans liv gick inte att rädda och han avled på sjukhus.
De två stödassistenter som hade ansvar för Måns den kvällen avskedades och en polisutredning av fallet pågår fortfarande.
– Det var ingen olyckshändelse det här. Det är precis detta jag varnat för, säger Bo Sannum som under ett år arbetade som stödpedagog på Kofferdalens korttidsboende.
Personal låste in barnen
Bo Sannum sa upp sig från Kofferdalen under hösten före Måns död, han är en av dem som varnade ledningen om de missförhållanden som fanns på boendet.
För en ansvarig gruppchef beskrev en timvikarie tillsammans med Bo Sannum hur några medarbetare hellre låg i soffan, drack kaffe och tittade på ishockey än tog hand om barnen. De flaggade också för att personal ibland låste in barnen och använde så kallad bestraffningspedagogik, vilket är förbjudet enligt lag.
– Jag gjorde allt vad jag kunde för att få ledningen att vakna, men man tog inte det här på allvar.
Allvarliga brännskador
Några dagar efter att Bo Sannum lämnat Kofferdalen fick ett av barnen allvarliga brännskador. En flicka blev svårt skållad när hon badade och fördes till sjukhus.
Personalen märkte inte att vattnet var för hett förrän flickan skrek och sprattlade.
– Hon blev allvarligt skadad och låg på sjukhus, jag tror det var i 13 dagar. Det ska inte kunna gå ut så hett vatten som det gjorde på Kofferdalen den kvällen, säger Ingela Johansson som är verksamhetschef för funktionsstöd vid Göteborgs stad.
Verksamhetschefen: Vi har ett stort ansvar
Efter dödsfallet gjordes en utredning av Inspektionen för vård och omsorg, IVO. De har riktat skarp kritik mot Göteborgs kommun för att man inte vidtog kraftfulla åtgärder, trots att man kände till problemen på boendet.
Vilket ansvar har ni för Måns död?
– Det ansvaret ligger på dem som lämnade honom ensam i badkaret, säger verksamhetschefen Ingela Johansson vid Göteborgs stad.
De som anser att ni är ansvariga, ni chefer, har de fel?
– Vi har vår del av ansvaret. Så är det. Vi har ett stort ansvar. Cheferna har ett stort ansvar och de enskilda medarbetarna har också det.
För Måns död?
– Ja.
Reportaget Bakom stängda dörrar sändes i SVT1 onsdagen den 31 oktober och finns att se på SVT Play. I reportaget har Uppdrag gransknings team granskat missförhållanden på grupp- och korttidsboenden i Sverige.