Vid ett gruppboende i Jönköping kvävs en man till döds när en hamburgare fastnar i hans hals. Alla i personalen är informerade om att hans mat alltid måste skäras upp och delas i mindre bitar. Men den här gången glöms det bort. Personalen ser inte mannen förrän det är försent.

Fallet i Jönköping är ett av dem som Uppdrag granskning tar del av i granskningen av alla anmälningar som kommit till Inspektionen för vård och omsorg, IVO, om grupp- och korttidsboenden i hela Sverige – mellan 2016 och mitten av mars 2018.

Det är närmare 1 800 anmälningar som avslöjar hur verkligheten kan se ut för några av de svagaste i vårt samhälle. Omkring 500 av dem sticker ut:

• 21 gäller dödsfall på gruppboenden.

• Omkring 30 rör sexuella kränkningar eller övergrepp. 

• Närmare 50 rör slarv eller stöld av mediciner.

• Fler än 400 rör försummelse eller felaktigt bemötande av personal.

“Det låter farligt”

Många av anmälningarna ger en bild av personal med dåligt omdöme, och boende som lämnas ensamma. 

24-årige Cornelius från Göteborg är en av dem. Han har en utvecklingsnivå som en två- till treåring och i hans uppdrag står det att han ständigt ska ha en vuxen vid sin sida. När Uppdrag granskning mäter hur långa stunder han är själv avslöjas det att Cornelius lämnas ensam i genomsnitt över 12 timmar per dygn. 

Ofta rör det kvällar och nätter, men det finns också larm om hur han satt på spisen själv och försökt laga mat tills brandlarmet går. 

Björn Lind, områdeschef Göteborgs kommun, vill inte kommentera enskilda fall. Men han tycker att det låter farligt.

Hade du lämnat en treåring ensam att laga mat och sätta på plattan på högsta?

– En treåring, nej.

Tejpar igen munnen på en boende

Uppdrag gransknings genomgång visar också hur svårt jobbet att ta hand om människor med den här sortens funktionsnedsättning kan vara. Försök att hjälpa besvaras med motstånd. Är man inte tillräckligt snabb med att backa får man som personal räkna med att kanske bli spottad på, dragen i håret eller få kläderna sönderdragna.

Och många anmälningar vittnar om hur tålamodet brustit hos anställda, som straffat boende genom att slå, skrämma eller spotta på dem:

• När en boende ställer många frågor, tejpas munnen igen. 

• För att få en boende att sluta stoppa fingrarna i munnen lägger personal den starka såsen sambal oelek på personens tumme.

• En boende får en kanna vatten hälld över sig för att han anses vara jobbig. 

“Total okunskap”

Flera anmälningar handlar om att personer skadats. Som på korttidsboendet Kofferdalen i Göteborg, där en flicka blir svårt skållad i badkaret. Personalen märker inte att vattnet blir för hett förrän flickan, som bara kan kommunicera med enstaka ord, börjar skrika och sprattla.

– Det är en förfärlig olycka. Hon blev allvarligt skadad, hon låg på sjukhus, jag tror det var 13 dagar. Det vi tror hände var att flickan kommer åt reglaget på något sätt och det var, visar det sig senare när vi tittar på det, fel i anläggningen. Det ska inte kunna gå ut så hett vatten som det gjorde på Kofferdalen den kvällen, säger Ingela Johansson, verksamhetschef i Göteborgs kommun.

Fick föräldrarna reda på att ni råkade skålla ett barn i badet? Alltså alla andra föräldrar som har sina barn där.

– Nej.

 Varför? 

–  Vi bedömde inte att det var av den karaktären att man behövde ha reda på det.

21 anmälningar om dödsfall

Frustrerade anhöriga beskriver i anmälningarna hur de undanhålls information om sina barn. Trots krav på journalföring och daganteckningar saknas det ofta. Blåmärken och skador förblir oförklarliga.

Och vid flera tillfällen har det som inte får hända blivit verklighet. 21 anmälningar som Uppdrag granskning tar del av handlar om dödsfall.

En av anmälningarna gäller Måns, som även han bodde på Kofferdalen i Göteborg. Han är 17 år gammal men på en utvecklingsnivå som ett mycket litet barn. Han drunknar i badkaret, personalen märker inget förrän ett av de andra boende barnen säger att Måns ligger och sover i badet. Personalen hade lämnat honom ensam där.

– Det är för mig helt obegripligt hur man kan göra det, säger Ingela Johansson.

Polisutredningen kring Måns död pågår sedan januari i år.

Reportaget Bakom stängda dörrar sänds på SVT1 onsdagen den 31 oktober och finns att se på SVT Play från och med klockan 13 på onsdag. I reportaget har Uppdrag gransknings team granskat missförhållanden på grupp- och korttidsboenden i Sverige.